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案例一：中山市黃圃鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案
根據(jù)《衛(wèi)生健康領(lǐng)域部門間聯(lián)合“雙隨機(jī)、一公開”抽查工作方案》，市醫(yī)保局對中山市黃圃鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心下屬的“黃圃鎮(zhèn)吳欄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站”及“黃圃鎮(zhèn)鎮(zhèn)一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站”開展現(xiàn)場檢查。經(jīng)調(diào)查，該單位存在過度診療、超量開藥、串換診療項目等問題，造成醫(yī)療保障基金損失共計2683.44元。
處理結(jié)果：依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條、《行政處罰法》 第三十二條、《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》第十四條、第十五條、《廣東省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)適用規(guī)則》第十一條、第十二條規(guī)定：1.責(zé)令該單位退回違法使用的醫(yī)療保障基金2683.44元；2.對該單位存在的違法行為作出造成醫(yī)保基金損失金額的0.6倍共計1610.06元的行政罰款決定。
案例二：中山市寶元醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案
市醫(yī)保局專項檢查發(fā)現(xiàn)，中山市寶元醫(yī)院在2022年1月1日至2023年6月30日期間，存在將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算問題，造成醫(yī)療保障基金損失共計1638.00元。
處理結(jié)果：依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條規(guī)定、《行政處罰法》第三十條、三十一條、第三十三條、《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》第十三條、《廣東省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)適用規(guī)則》第九條、第十條規(guī)定：1.責(zé)令該單位退回違法使用的醫(yī)療保障基金1638.00元；2.對該單位作出不予行政處罰決定。
案例三：中山市博愛醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案
市醫(yī)保局專項檢查發(fā)現(xiàn)，中山市博愛醫(yī)院在2022年1月1日至2023年6月30日期間，存在串換項目收費問題，造成醫(yī)療保障基金損失共計19760.00元。
處理結(jié)果：依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條、《行政處罰法》 第三十二條、《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》第十四條、第十五條、《廣東省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)適用規(guī)則》第十一條、第十二條規(guī)定：1.責(zé)令該單位退回違法使用的醫(yī)療保障基金19760.00元；2.對該單位存在的違法行為作出造成醫(yī)保基金損失金額1倍的行政罰款決定。
案例四：中山古海骨科醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案
市醫(yī)保局專項檢查發(fā)現(xiàn)，中山古海骨科醫(yī)院在2022年1月1日至2023年6月30日期間，存在串換項目收費問題，造成醫(yī)療保障基金損失共計645.00元。
處理結(jié)果：依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條、《行政處罰法》第三十條、三十一條、第三十三條、《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》第十三條、《廣東省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)適用規(guī)則》第九條、第十條規(guī)定：1.責(zé)令該單位退回違法使用的醫(yī)療保障基金645.00元；2.對該單位作出不予行政處罰決定。
案例五：中山市板芙醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案
市醫(yī)保局專項檢查發(fā)現(xiàn)，中山市板芙醫(yī)院在2022年01月01日至2023年06月30日期間，存在將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算問題，造成醫(yī)療保障基金損失共計24728.00元。
處理結(jié)果：依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條、《行政處罰法》 第三十二條、《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》第十四條、第十五條、《廣東省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)適用規(guī)則》第十一條、第十二條規(guī)定：1.責(zé)令該單位退回違法使用的醫(yī)療保障基金24728.00元；2.對該單位存在的違法行為作出造成醫(yī)保基金損失金額1倍的行政罰款決定。
案例六：中山市陳星海醫(yī)院有限公司違法使用醫(yī)保基金案
市醫(yī)保局專項檢查發(fā)現(xiàn)，中山市陳星海醫(yī)院有限公司在2022年1月1日至2023年6月30日期間，存在超標(biāo)準(zhǔn)收費問題，造成醫(yī)療保障基金損失共計6110.00元。
處理結(jié)果：依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條、《行政處罰法》 第三十二條、《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》第十四條、第十五條、《廣東省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)適用規(guī)則》第十一條、第十二條規(guī)定：1.責(zé)令該單位退回違法使用的醫(yī)療保障基金6110.00元；2.對該單位存在的違法行為作出造成醫(yī)保基金損失金額1倍的行政罰款決定。
案例七：中山市三鄉(xiāng)醫(yī)院違法使用醫(yī)保基金案
市醫(yī)保局專項檢查發(fā)現(xiàn)，中山市三鄉(xiāng)醫(yī)院在2022年1月1日至2023年6月30日期間，存在重復(fù)收費問題，造成醫(yī)療保障基金損失共計350.00元。
處理結(jié)果：依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條、《行政處罰法》第三十條、三十一條、第三十三條、《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》第十三條、《廣東省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)適用規(guī)則》第九條、第十條規(guī)定：1.責(zé)令該單位退回違法使用的醫(yī)療保障基金350.00元；2.對該單位作出不予行政處罰決定。
案例八：中山華都肛腸醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案
經(jīng)查，中山華都肛腸醫(yī)院在2022年1-12月間，發(fā)現(xiàn)存在不合理收費的情形，涉及違規(guī)使用醫(yī)療保障基金77544.19元。
處理結(jié)果：依據(jù)2022醫(yī)保年度的《中山市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定，2023年6月對該機(jī)構(gòu)作出如下處理：追回違規(guī)使用醫(yī)保基金本金77544.19元，按照協(xié)議約定支付違約金77544.19元。
案例九：中山起灣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心違規(guī)使用醫(yī)保基金案
根據(jù)收到相關(guān)違規(guī)線索，市醫(yī)保中心對中山起灣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行了檢查核查。發(fā)現(xiàn)中山起灣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在2022年1-12月間，存在不合理收費、處方用藥不合理情形，涉及違規(guī)使用醫(yī)療保障基金57884.02元。
處理結(jié)果：依據(jù)2022醫(yī)保年度的《中山市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定，對中山起灣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作出如下處理：追回違規(guī)使用醫(yī)保基金本金57884.02元，按照協(xié)議約定支付違約金57884.02元。
案例十：中山興中門診部違規(guī)使用醫(yī)保基金案
市醫(yī)保中心在2022年度年終考核現(xiàn)場核查中，發(fā)現(xiàn)中山興中門診部在2022年1-12月間，存在不合理收費及處方用藥不合理的情形，涉及違規(guī)使用醫(yī)療保障基金30942.61元。
處理結(jié)果：依據(jù)2022醫(yī)保年度的《中山市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定，對該機(jī)構(gòu)作出如下處理：追回違規(guī)使用醫(yī)保基金本金30942.61元，按照協(xié)議約定支付違約金22751.11元。
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